STJ: plano deve reembolsar beneficiária por cirurgia fora da rede credenciada

A maioria dos ministros da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que um plano de saúde arque com uma cirurgia realizada por uma beneficiária fora da rede credenciada.

Em decisão proferida no dia 11 de junho, porém, os magistrados determinaram que o reembolso fique limitado ao valor previsto na tabela do plano contratado

Durante o julgamento os ministros discutiram se os procedimentos realizados pela beneficiária fora da rede credenciada poderiam ser classificados como “urgência” ou “emergência” e assim serem reembolsados. O assunto consta no REsp 1.760.955/SP.

A paciente, uma das autoras da ação, fez uma cirurgia para retirada de um nódulo no seio. Na mesma ocasião ela realizou também um procedimento estético de reconstrução da mama e a retirada de uma hérnia. Para a realização dos procedimentos ela contratou a equipe do cirurgião Ivo Pitanguy.

Por meio da ação ela pedia o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, enquanto a operadora do plano de saúde alegava que a situação não preenchia os requisitos legais para ser considerada como “urgência” ou “emergência”, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656 (Lei dos Planos de Saúde), e por isso não caberia ressarcimento.

O dispositivo estabelece os casos em que a cobertura do atendimento é obrigatória. De acordo com o artigo, são consideradas emergência as situações que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

São classificados como urgência situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

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